Doppelter Selbstbehalt bei Tarifwechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung unzulässig

Bei einem Tarifwechsel innerhalb eines privaten Krankenversicherungsvertrages ist es unzulässig, den im alten Tarif enthaltenen absoluten jährlichen Selbstbehalt zusätzlich zum im neuen Tarif geltenden Selbstbehalt je Behandlung (behandlungsbezogener Selbstbehalt) zu vereinbaren. Dies hat der Bundesgerichtshof in einer aktuellen Entscheidung unter Hinweis auf die gesetzliche Vorschrift des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG festgestellt (Urteil vom 12.09.2012 – Aktenzeichen: IV ZR 28/12).

Im konkreten Falle hatte der Versicherungsnehmer im so genannten Herkunftstarif einen jährlichen Selbstbehalt von 2300 € zu tragen. Der Krankenversicherer musste also erst dann Leistungen erbringen, wenn die jährlichen Behandlungskosten den Betrag von 2300 € überschritten.

Der Versicherungsnehmer verlangte einen Tarifwechsel. Im neuen Tarif – dem so genannten Zieltarif – waren demgegenüber unterschiedliche behandlungsbezogene Selbstbehalte vereinbart. Dies sah im wesentlichen so aus, dass der Versicherungsnehmer je Behandlungstag und Behandler oder sonstiger Leistungsinanspruchnahme 10 € selbst zu tragen hatte.

Bei der Beantragung des neuen Tarifs verlangte der Versicherer vom Versicherungsnehmer die Abgabe einer Erklärung, wonach dieser sich damit einverstanden erklärt, dass für ihn auch bei dem Tarifwechsel ein Leistungsausschluss in Höhe von 2300 € pro Kalenderjahr bestehe. Diese Erklärung gab der Versicherungsnehmer jedoch unter dem Vorbehalt der Rechtmäßigkeit des doppelten Selbstbehaltes ab.

Er klagte sodann auf Feststellung, dass im Rahmen seines neuen privaten Krankenversicherungstarifs ein Leistungsausschluss in Form des absoluten jährlichen Selbstbehaltes in Höhe von 2300 € unwirksam sei. Nachdem das Amtsgericht ihm zunächst recht gegeben – das Landgericht die Klage in zweiter Instanz hingegen abgewiesen hatte, gelangte der Bundesgerichtshof im Rahmen des Revisionsverfahrens zum bereits bekannten Ergebnis: ein doppelter Selbstbehalt in der hier vorliegenden Form ist unzulässig. Dieser verstößt gegen die gesetzlichen Vorschriften des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. so 1 VVG.

Zunächst ergibt sich aus dieser Vorschrift überhaupt erst ein Anspruch des Versicherungsnehmers auf einen Tarifwechsel bei einem bestehenden unbefristeten privaten Krankenversicherungsvertragsverhältnis – es handelt sich hierbei um ein Optionsrecht des Versicherungsnehmers. Der Versicherer ist insoweit gezwungen, diesen Antrag auf Vereinbarung eines neuen Tarifs anzunehmen.

Diesem Anspruch des Versicherungsnehmers steht jedoch das Recht des Versicherers gegenüber, für Mehrleistungen im neuen Tarif einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag oder auch eine Wartezeit zu verlangen – aber nur soweit wie auch die Mehrleistungen im neuen Tarif reichen.

Nun stelle zwar der zunächst einmal bestehende Wegfall des absoluten Selbstbehaltes bei einem  Tarifwechsel vom Zieltarif zum Herkunftstarif eine solche Mehrleistung dar. Der Versicherer habe deshalb grundsätzlich das Recht, für diese Mehrleistung die vorbeschriebenen Rechte auszuüben. Er könne deshalb auch grundsätzlich einen Leistungsausschluss vereinbaren. Dieser dürfe allerdings nur so weit reichen wie die Mehrleistung. Das sei aber dann nicht mehr der Fall, wenn der pauschale Leistungsausschluss in Höhe des bisherigen Selbstbehaltes von 2300 € zusätzlich zum behandlungsbezogenen Selbstbehalt im neuen Tarif vereinbart werde (doppelter Selbstbehalt). Damit verlange der Versicherer vom Versicherungsnehmer mehr als ihm nach dem Gesetz zustehe. Durch den behandlungsbezogenen Selbstbehalt im Zieltarif komme – so der Bundesgerichtshof – allenfalls eine teilweise Mehrleistung des Versicherers im Zieltarif in Betracht: so sei eine Mehrleistung nur dann erreicht, wenn die Summe der behandlungsbezogenen Selbstbehalte im Kalenderjahr nicht an den Betrag von 2300 € heran kämen. Nur insoweit seien die Leistungen im Zieltarif höher als im Herkunftstarif. Nur insoweit könne der Versicherer deshalb auch einen Leistungsausschluss vereinbaren. In der vom Versicherer im konkreten Falle gewählten Form komme es hingegen zu einem doppelten Selbstbehalt, der zu einer Schlechterstellung des Versicherungsnehmers gegenüber anderen Versicherungsnehmern sowohl im Herkunfts- als auch im Zieltarif führe – dies sei unzulässig.

Der private Krankenversicherer müsse durch die gewählten vertraglichen Vereinbarungen sicherstellen, dass beim Tarifwechsel die behandlungsbezogenen Selbstbehalte im Zieltarif auf den zusätzlich vereinbarten Leistungsausschluss in Höhe des bisherigen jährlichen pauschalen Selbstbehaltes von 2300 € angerechnet würden.

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