Nachprüfungsverfahren bei psychischen Erkrankungen in der Berufsunfähigkeitsversicherung: Wann darf Leistung eingestellt werden?

Wenn eine Berufsunfähigkeitsversicherung die Leistungspflicht einmal anerkannt hat, sie dem Versicherungsnehmer die Berufsunfähigkeitsrente zahlt und den Versicherungsnehmer von der regelmäßigen Prämienpflicht befreit hat, dann darf die Leistung im wesentlichen nur nach Durchführung des Nachprüfungsverfahrens wieder eingestellt werden. Diese grundsätzliche Möglichkeit entspricht dem berechtigten Interesse des Versicherers, gerade bei langjährigen Versicherungsverträgen trotz einmal anerkannter Leistungsverpflichtung überprüfen zu können, ob die Voraussetzungen der Leistungspflicht nach wie vor bestehen. Denn gerade im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung basiert die Leistung des Versicherers darauf, dass im Wege einer Prognose festgestellt wird, dass der Versicherungsnehmer seinen ausgeübten Beruf voraussichtlich auf Dauer in der Zukunft nicht ausüben können wird. Prognosen jedoch können eintreten – sie müssen dies aber nicht. Deshalb ist es auch grundsätzlich angemessen, dass der Versicherer von Zeit zu Zeit die Möglichkeit erhält, zu überprüfen, ob die Prognose sich bewahrheitet hat oder nicht. Die Grundlage hierfür findet sich in § 174 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG).

Was aber bedeutet das im Einzelfall?

Der Versicherer darf das Fortbestehen der Berufsunfähigkeit prüfen und die Leistung gegebenenfalls eingestellt werden, wenn die Voraussetzungen des Versicherungsfalls (also die Berufsunfähigkeit) nicht mehr vorliegen.

Genau das hatte die Berufsunfähigkeitsversicherung im hier zu besprechenden Sachverhalt (OLG Hamm, Urteil vom 24.11.2017 – 20 U 194/16) getan: Der Versicherungsnehmer hatte im Jahre 2010 bei der Berufsunfähigkeitsversicherung Ansprüche wegen Berufsunfähigkeit angemeldet. Er litt an einer psychischen Erkrankung mit depressiven Anteilen und Angstanteilen und konnte deshalb seine berufliche Tätigkeit nicht mehr ausüben. Nach Prüfung erkannte die Berufsunfähigkeitsversicherung nahezu ein Jahr nach Antragstellung die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit des Versicherers an, weil der Versicherungsnehmer seinen Beruf aufgrund der ärztlichen Diagnosen (mittelgradige/schwere rezidivierende, depressive Episode, schädlicher Gebrauch von Alkohol sowie Verdacht auf narzisstische Persönlichkeitsregulierungsstörung) nicht mehr ausüben konnte. Nicht ganz 3 Jahre später leitete die Berufsunfähigkeitsversicherung ein Nachprüfungsverfahren ein. Etwa dreieinhalb Jahre nach Bewilligung der Leistungen wurde die Leistung mit der Begründung eingestellt, der Gutachter einer medizinischen Hochschule habe eine signifikante Verbesserung des Gesundheitszustandes festgestellt, so dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht mehr vorliege. Dagegen klagte der Versicherungsnehmer, unterlag jedoch in erster Instanz, weil nach Auffassung des Landgerichts nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme eine Minderung der Berufsfähigkeit des Versicherungsnehmers von mindestens 50 % nicht mehr vorliege. Die Berufung des Versicherungsnehmers vor dem Oberlandesgericht hingegen war erfolgreich: Die Berufsunfähigkeitsversicherung musste dem Versicherungsnehmer weiterhin die vertraglichen Leistungen erbringen, obwohl der gerichtliche Sachverständige sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch noch zu Beginn seiner mündlichen Erläuterungen vor dem OLG davon ausgegangen war, dass Berufsunfähigkeit nunmehr nicht mehr vorliege.

Wie aber konnte es zu sich derart widersprechenden Entscheidungen kommen?

Die Antwort auf diese Frage findet sich letztlich in der Beweislast:

Denn im Nachprüfungsverfahren hat die Berufsunfähigkeitsversicherung zu beweisen, dass die Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers weggefallen ist. Dazu aber muss der Versicherer zweierlei beweisen: Zum einen muss er nachweisen, dass die Gesundheitsverhältnisse des Versicherungsnehmers sich nachträglich in einem erheblichen Umfang gebessert haben. Zum Anderen muss die Berufsunfähigkeitsversicherung zusätzlich nachweisen, dass diese erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes auch erhebliche Auswirkungen auf die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten des Versicherungsnehmers hat. Für beide Voraussetzungen trägt der Versicherer die volle Darlegungs- und Beweislast. Bewiesen aber ist ein Umstand erst dann, wenn das Gericht unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlung und des Ergebnisses einer etwaigen Beweisaufnahme nach freier Überzeugung zu der Auffassung gelangt, dass es eine Tatsachenbehauptung für wahr erachtet, wobei etwaige restliche Zweifel zwar nie ganz auszuschließen sind. Die Gewissheit des Gerichts muss einen für das praktische Leben brauchbaren Grad aufweisen, der etwaigen vernünftigen Zweifeln Schweigen gebietet (so die stets wiederholte Formulierung gerichtlicher Entscheidungen zum Beweismaß).

Nachdem das OLG den Sachverständigen auf die vorstehenden Grundsätze der Beweislast hingewiesen hatte, konnte dieser seine zunächst aufgestellte These, dass Berufsunfähigkeit nicht mehr vorliege, nicht mehr aufrechterhalten. So konnte der Sachverständige nicht mehr mit hinreichender Sicherheit ausschließen, dass die Schilderungen des Versicherungsnehmers zur nach wie vor vorhandenen Angststörung zutreffen. Eine solche käme sogar durchaus ernsthaft in Betracht. Dazu bestätigte der Sachverständige auch, dass bei dem Versicherungsnehmer im Rahmen der Begutachtung Vermeidungstendenzen erkennbar waren, welche typisch für eine Angststörung seien. Nachdem das OLG diesbezüglich nachfragte, stufte der Sachverständige diese Vermeidungstendenzen sogar eindeutig als krankheitsbedingtes Verhalten ein.

Bei derartiger Sachlage aber konnte die Berufsunfähigkeitsversicherung schon die erste Hürde nicht nehmen: sie konnte nicht beweisen, dass die Gesundheitsverhältnisse des Klägers sich nachträglich in einem erheblichen Umfang gebessert hatten.

Nachdem das OLG den Sachverständigen im Rahmen der Hinweise zu Beweislast und zum Beweismaß weiter darauf hingewiesen hatte, dass es darauf ankomme, ob ernsthafte, vernünftige Zweifel an der Wiedererlangung der Berufsfähigkeit des Klägers bestehen, wobei fernliegende, theoretische Zweifel einem positiven Beweisergebnis zu Gunsten der Berufsunfähigkeitsversicherung nicht entgegenstehen, konnte der Sachverständige weder eine weiterbestehende schwere Angststörung noch die Gefahr eines erneuten Zusammenbruchs des Versicherungsnehmers bei dem Versuch einer Wiedereingliederung in das Berufsleben (also eines Rückfalls) mit hinreichender Gewissheit ausschließen.

Auch wenn sich der Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers hinsichtlich der Depression zwar unstrittig verbessert habe, reiche dies deshalb nicht für den Nachweis der Wiedererlangung der Berufsfähigkeit aus. Denn angesichts der fortbestehenden Angststörung könne eine Verminderung des Grades der Berufsunfähigkeit auf weniger als 50 % nicht festgestellt werden. Auch bestünden erhebliche Zweifel daran, dass die Gesundheitsverbesserung sich relevant auf die berufliche Betätigungsmöglichkeit des Versicherungsnehmers ausgewirkt habe, weil die Wiedereingliederung mit dem erheblichen Risiko eines Rückfalls verbunden sei.

Während bei einem Streit um die erste Bewilligung von Leistungen aus dem Versicherungsvertrag der Versicherungsnehmer die volle Beweislast dafür hat, dass er im Sinne der Versicherungsbedingungen berufsunfähig ist, kehrt sich dies im Prozess über das Nachprüfungsverfahren um: hier obliegt die volle Beweislast dafür, dass der Versicherungsnehmer nicht mehr berufsunfähig ist,  der Berufsunfähigkeitsversicherung. Dies hatte das Landgericht bei der Beweiswürdigung nicht hinreichend beachtet.

Deshalb gilt für Sie als Versicherungsnehmer:

Im Falle des Nachprüfungsverfahrens sind Sie zwar zur Mitwirkung verpflichtet. Sie müssen dem Versicherer gegenüber auch dadurch mitwirken, dass Sie sich begutachten lassen. Selbst wenn jedoch der Gutachter in einem solchen Falle eine erhebliche Besserung Ihres Gesundheitszustandes feststellen sollte, muss dies nicht zwangsläufig das Ende der Leistungsverpflichtung der Berufsunfähigkeitsversicherung bedeuten. Die Berufsunfähigkeitsversicherung muss nämlich auch beweisen, dass diese Verbesserung Ihres Gesundheitszustandes dazu führt, dass Sie auch in Ihrem Beruf wieder arbeiten können. Solange daran ernsthafte, vernünftige Zweifel bestehen, hat die Berufsunfähigkeitsversicherung den Fortfall der Berufsunfähigkeit nicht bewiesen – die Leistung darf nicht eingestellt werden!

Da es im Zweifel hier auf exakte Formulierung ankommt, sollten Sie sich unabhängig und fachlich unterstützen lassen, sobald die Berufsunfähigkeitsversicherung das Nachprüfungsverfahren einleitet , damit von Beginn des Nachprüfungsverfahrens an die Gewähr dafür besteht, dass der Gutachter diese Maßgaben einhält. Sollte es gleichwohl zu einer gerichtlichen Auseinandersetzung kommen müssen, wäre Ihr unabhängige Berater bestens in den Vorgang eingearbeitet und fundiert dazu in der Lage, Ihre Rechte im Prozess wahrzunehmen.

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