Private Krankenversicherung: Leistungsausschluss Entwöhnungsbehandlung

Die versicherte Person, welche unter einer Abhängigkeitserkrankung leidet – sei dies die Abhängigkeit vom Alkohol oder aber die Abhängigkeit von anderen Substanzen – muss bei der Inanspruchnahme psychotherapeutischer Behandlung damit rechnen, dass der private Krankenversicherer die Übernahme von Behandlungskosten ablehnt. Dies wird regelmäßig damit zu begründen versucht, dass Entwöhnungsbehandlungen bzw. Entziehungsmaßnahmen nach den Versicherungsbedingungen von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind. Einen solchen Fall hat das Amtsgericht Oldenburg in einem rechtskräftig gewordenen Urteil kürzlich im Sinne der versicherten Person entschieden (AZ: 6 C 6223/11 (VI) – Urteil vom 01.08.2012).

Im zu Grunde liegenden Sachverhalt musste die versicherte Person sich zu einem teilstationären Aufenthalt in eine Klinik begeben, wobei die Aufnahmediagnose auf depressive Persönlichkeitsstörung bei kombinierter Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen, abhängigen und ängstlich-vermeidenden Anteilen sowie psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol lautete.

Zwischen den Parteien war unstreitig, dass die versicherte Person an einer chronifizierten Alkoholabhängigkeitserkrankung leidet.

Der Versicherer berief sich folglich auf den oben erwähnten Leistungsausschluss und lehnte die Übernahme der Behandlungskosten ab.

Im Streitfalle ist es Aufgabe des Versicherers, das Vorliegen des Leistungsausschlusses, auf den er seine Leistungsablehnung stützt, nachzuweisen. Folgerichtig wurde auf Antrag des Versicherers ein Sachverständigengutachten zu der Frage eingeholt, ob es sich bei der Behandlung der versicherten Person im konkreten Falle um eine Entwöhnungsbehandlung/Entziehungsmaßnahme – also Behandlung der Suchtproblematik als solche – oder aber um eine Behandlung von Erkrankungen, welche sich möglicherweise als Folge der chronifizierten Alkoholabhängigkeit ergeben hatten, handelte.

Das Sachverständigengutachten legte sich seinem Wortlaut nach nicht vollends eindeutig fest: der Gutachter kam zwar zu dem Ergebnis, dass sich es sich im vorliegenden Fall um eine teilstationär geführte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung gehandelt habe, ohne dass von einer „Entwöhnungsbehandlung“ gesprochen werden müsse. Selbstverständlich sei dabei aber auch über die Alkoholproblematik gesprochen worden. Allerdings hätten die Alkoholfolgekrankheiten (Depression und kognitive Einschränkungen) bzw. die Persönlichkeitsproblematik einen wesentlichen Bestandteil in der teilstationären Therapie dargestellt.

Diesen Wortlaut des Gutachtens nahm das Versicherungsunternehmen zum Anlass, dahingehend zu argumentieren, dass zumindest auch eine Entwöhnungsbehandlung stattgefunden habe, so dass die Behandlungskosten wenigstens zum Teil nicht zu übernehmen seien. Diese seien in dem Verhältnis zu kürzen, in dem es sich bei der Behandlung der versicherten Person um eine Entwöhnungsmaßnahme gehandelt habe.

Dieser Argumentation folgte das Amtsgericht Oldenburg nicht. Vielmehr stellte das erkennende Gericht darauf ab, dass das Versicherungsunternehmen den ihm obliegenden Vollbeweis des Leistungsausschlusses nicht geführt habe. Es reiche nicht aus, wenn im Rahmen der Behandlung von Erkrankungen, die sich als Folge einer chronifizierten Abhängigkeitserkrankung ergeben haben, auch die Ursache dieser Erkrankungen – also die Abhängigkeit selber thematisiert werde. Dies führe noch nicht dazu, dass man insgesamt von einer Entwöhnungsbehandlung sprechen könne, wenn der Schwerpunkt der Behandlung vielmehr auf anderen Aspekten liege. Im vorliegenden Falle führte das nach Auffassung des Amtsgerichts Oldenburg nicht einmal dazu, dass der Versicherer sich zumindest zum Teil auf diesen Leistungsausschluss berufen konnte. Die mit der Klage begehrten Behandlungskosten sind in vollem Umfang zugesprochen und nicht etwa anteilig gekürzt worden.

Lassen Sie daher bei jeder Streitigkeit prüfen, wie die Darlegungs- und Beweislast im Versicherungsprozess verteilt ist, um Ihre Erfolgsaussichten im Rahmen einer solchen Streitigkeit fundiert abschätzen zu können.

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Über Rechtsanwalt Jochen Harms

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